Solicitar una Apelación
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Medicinas por Receta de la Parte D

Sus medicinas por receta de la Parte D: Cómo solicitar una decisión sobre cobertura o presentar una apelación
Esta sección le dice lo que debe hacer si tiene problemas para obtener una medicina de la Parte D o si desea que nosotros le reembolsemos el pago por una medicina de la Parte D

Sus beneficios como afiliado de nuestro plan incluyen cobertura para muchas medicinas por receta para pacientes externos. Medicare llama a esas medicinas por receta para pacientes externos "Medicinas de la Parte D". Ud. puede conseguir esas medicinas siempre que estén incluidas en la Lista de Medicinas Cubiertas (Formulario) de nuestro plan y las mismas son médicamente necesarias para Ud., según lo haya determinado su médico de atención primaria u otro proveedor.

 
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Esta sección trata solamente acerca de las medicinas de la Parte D. En aras de la sencillez, generalmente decimos “medicina” en el resto de esta sección en vez de repetir “medicina por receta cubierta para pacientes externos” o “Medicina de la Parte D” cada vez que aparezca el término.

Las decisiones sobre cobertura y apelaciones de la Parte D

Una decisión de cobertura es una decisión que hacemos acerca de sus beneficios y cobertura o acerca de la cantidad que pagaremos por sus medicinas.

Términos Legales:
Una decisión sobre cobertura a menudo es llamada una "determinación inicial" o "decisión inicial". Cuando la decisión de cobertura se relaciona con sus medicinas de la Parte D, la determinación inicial es llamada “determinación de cobertura".

He aquí ejemplos de las decisiones de cobertura que Ud. nos pide que tomemos acerca de sus medicinas de la Parte D:

 
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Ud. nos pide que hagamos una excepción, incluyendo:

 
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Pedirnos cubrir una medicina de la Parte D que no está en la Lista de Medicinas Cubiertas

 
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Pedirnos eliminar una restricción en la cobertura del plan para una medicina (tal como los límites en la cantidad de la medicina que Ud. puede obtener)

 
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Pedir pagar una cantidad inferior de costo compartido para una medicina no preferida cubierta

 
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Ud. nos pregunta si una medicina está cubierta para Ud. y si Ud. satisface cualesquiera reglas aplicables de cobertura. (Por ejemplo, cuando su medicina está en la Lista de Medicinas Cubiertas pero nosotros le pedimos que obtenga primero nuestra autorización antes de que la cubramos).

 
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Ud. nos pide que paguemos por una medicina recetada que ya ha comprado. Esto es una solicitud de determinación de cobertura acerca de un pago.

Si no está de acuerdo con una decisión de cobertura que hayamos tomado, Ud. puede apelar nuestra decisión completando esta forma o por correo electrónico al Departamento de Apelaciones de la parte D a LMCHP_Appeals_PartD@healthspring.com


Paso por paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 1 (cómo pedir una revisión de una decisión sobre cobertura tomada por nuestro plan)
Términos Legales: Cuando Ud. comienza el proceso de apelación presentando la apelación, a ello se le llama "primer nivel de apelación" o “Apelación de Nivel 1". A una apelación ante el plan acerca de una decisión sobre cobertura de una medicina de la Parte D se le llama una "redeterminación" del plan.

1er paso: Ud. contacta a nuestro plan y presenta su Apelación de Nivel 1. Si su salud requiere una respuesta rápida, deberá pedir una "apelación rápida".


Lo que deberá hacer

 
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Para comenzar su apelación, Ud. (o su representante, su médico u otro profesional que prescribe recetas) deben contactar a nuestro plan.

 
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Si solicita una apelación estándar, haga su solicitud por escrito.

 
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Si solicita una apelación rápida, puede hacer su apelación por escrito o llamándonos.

 
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Deberá presentar su apelación dentro de los 60 días civiles siguientes a la fecha que aparece en la nota escrita que le enviamos para notificarle nuestra respuesta con respecto a su solicitud de obtener una decisión sobre cobertura. Si no cumple con este plazo y tiene una buena razón para no cumplirlo, nosotros le podemos dar más tiempo para presentar su apelación.

 
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Puede pedir una copia de la información contenida en su apelación y agregar más información si así lo desea.

 
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Tiene el derecho de solicitarnos una copia de la información concerniente a su apelación.

 
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Si desea, Ud., su médico u otro profesional que prescribe recetas nos pueden dar información adicional en apoyo de su apelación.

Si su salud lo requiere, pida una “apelación rápida"

Términos Legales: Una “apelación rápida” es llamada también “apelación acelerada”.

 
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Si su apelación se relaciona con una decisión que tomó nuestro plan acerca de una medicina que no ha recibido aún, entonces Ud., su médico u otro profesional que prescribe recetas deberán decidir si Ud. necesita una “apelación rápida”.

2do paso: Nuestro plan considera su apelación y nosotros le damos nuestra respuesta.


 
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Cuando nuestro plan revisa su apelación, nosotros reexaminamos cuidadosamente toda la información relacionada con su solicitud de cobertura. Verificamos para ver si hemos seguido todas las reglas cuando denegamos su solicitud. Podríamos ponernos en contacto con Ud., su médico u otro profesional que prescriba recetas para obtener más información.

Plazos para una apelación “rápida”

 
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Si utilizamos los plazos rápidos, le debemos dar nuestra respuesta dentro de las 72 horas siguientes al momento en que recibamos su apelación. Emitiremos la decisión más rápidamente si su estado de salud así lo requiere.

 
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Si no le damos una respuesta dentro de 72 horas, tenemos que enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una Organización de Revisión Independiente. Más adelante en esta sección, le damos información acerca de esa organización y le explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelación.
 
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Si nuestra respuesta es afirmativa con respecto a toda o parte de su solicitud, debemos proporcionar la cobertura que hemos acordado proporcionar dentro de las 72 horas siguientes al momento en que recibimos su apelación.

 
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Si nuestra respuesta es negativa a toda o parte de su solicitud, le comunicaremos por escrito la explicación de nuestras razones y le explicaremos cómo apelar nuestra decisión.

Plazos para una apelación “estándar”

 
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Si utilizamos los plazos estándares, le debemos dar nuestra respuesta dentro de los 7 días siguientes al momento en que recibamos su apelación. Nosotros le comunicaremos nuestra decisión más pronto si Ud. no ha recibido la medicina todavía y su condición de salud requiere que así lo hagamos.

 
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Si no le damos una respuesta dentro de 7 días civiles, tenemos que enviar su solicitud al Nivel 2 del proceso de apelaciones, donde será revisada por una Organización de Revisión Independiente. Más adelante en esta sección, le damos información acerca de esa organización y le explicamos lo que sucede en el Nivel 2 del proceso de apelación.

 
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Si nuestra respuesta es afirmativa con respecto a toda o parte de su solicitud

 
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Si aprobamos una solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura que hemos aceptado proporcionar lo más rápidamente que su salud lo requiera, pero no más tarde que 7 días civiles después de que recibamos su apelación.

 
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Si aprobamos una solicitud de reembolso por una medicina que ya compró, debemos enviarle a Ud. el pago dentro de los 30 días civiles siguientes al momento en que recibamos su solicitud.

 
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Si nuestra respuesta es negativa a toda o parte de su solicitud, le comunicaremos por escrito la explicación de nuestras razones y le explicaremos cómo apelar nuestra decisión.

3er paso: Si denegamos su apelación, Ud. decide si desea continuar con el proceso de apelaciones y si presenta otra apelación.


 
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Si nuestro plan deniega su apelación, entonces Ud. decide si acepta esa decisión o si continúa con el proceso de apelación.

 
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Si decide presentar otra apelación, ello significa que Ud. pasa al Nivel 2 del proceso de apelación (vea más abajo).


Paso por paso: Cómo presentar una Apelación de Nivel 2


Si nuestro plan deniega su apelación, entonces Ud. decide si acepta esa decisión o si continúa con el proceso de apelación. Si decide pasar a la Apelación de Nivel 2, la Organización de Revisión Independiente revisa la decisión tomada por nuestro plan cuando rechazamos su primera apelación. Esa organización decide si la decisión que tomamos debe ser cambiada.

Términos Legales:
El nombre formal para la "Organización de Revisión Independiente" es el de "Entidad de Revisión Independiente". A veces es llamada la "IRE” (por su sigla en inglés).

1er paso: Para hacer una Apelación de Nivel 2, Ud. debe contactar a la Organización de Revisión Independiente y pedir una revisión de su caso.


 
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Si nuestro plan rechaza su Apelación de Nivel 1, la nota escrita que le enviemos incluirá instrucciones sobre cómo presentar una Apelación de Nivel 2 ante la Organización de Revisión Independiente. Estas instrucciones le dirán quién puede presentar esa Apelación de Nivel 2, qué plazos debe respetar y cómo ponerse en contacto con la organización de revisión.

 
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Cuando Ud. presenta una apelación ante la Organización de Revisión Independiente, nosotros le enviaremos a esa organización la información que tenemos acerca de su apelación. Esta información es llamada su "historial". Tiene el derecho de solicitarnos una copia de la información concerniente a su apelación.

 
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Tiene el derecho de darle a la Organización de Revisión Independiente información adicional en apoyo de su apelación.

2do paso: La Organización de Revisión Independiente hace una revisión de su apelación y le da una respuesta.


 
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La Organización de Revisión Independiente es una organización externa e independiente, contratada por Medicare. Esta organización no está relacionada con nuestro plan y no es una agencia del gobierno. Esta organización es una compañía escogida por Medicare para revisar nuestras decisiones acerca de sus beneficios de la Parte D con nuestro plan.

 
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Los verificadores en la Organización de Revisión Independiente examinarán cuidadosamente toda la información relacionada con su apelación. La Organización de Revisión Independiente le informará por escrito acerca de su decisión y las razones de la misma.

Los plazos para las apelaciones “rápidas” de Nivel 2

 
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Si su salud lo requiere, pídale a la Organización de Revisión Independiente una “apelación rápida".

 
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Si la organización de revisión acepta darle una “apelación rápida”, la organización de revisión le debe dar una respuesta a su Apelación de Nivel 2 dentro de las 72 horas siguientes al momento en que reciba su petición de apelación.

 
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Si la Organización de Revisión Independiente acepta todo o parte de lo que ha solicitado, debemos proporcionar la cobertura de la medicina que fue aprobada por la organización de revisión dentro de las 24 horas siguientes al momento en que recibamos la decisión de la organización de revisión.

Plazos para las apelaciones “estándares” de Nivel 2

 
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Si hizo una apelación estándar de Nivel 2, la organización de revisión deberá darle una respuesta sobre su Apelación de Nivel 2 dentro de los 7 días civiles siguientes al momento en que recibe su apelación.

 
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Si la Organización de Revisión Independiente acepta todo o parte de lo que ha solicitado

 
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Si la Organización de Revisión Independiente aprueba una solicitud de cobertura, debemos proporcionar la cobertura de la medicina que fue aprobada por la organización de revisión dentro de las 72 horas siguientes al momento en que recibamos la decisión de la organización de revisión.

 
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Si la Organización de Revisión Independiente aprueba una solicitud de reembolso por una medicina que ya compró, debemos enviarle a Ud. el pago dentro de los 30 días civiles siguientes al momento en que recibamos la decisión de la organización de revisión.

¿Qué sucede si la organización de revisión no acepta su apelación?

Si esta organización no acepta la apelación, eso significa que la organización concuerda con nuestra decisión de no aprobar su solicitud. (A esto se llama "confirmar la decisión". También se le llama "rechazar la apelación".)

Para continuar y presentar otra apelación al Nivel 3, el valor monetario de la cobertura de la medicina que solicita debe cumplir con una cantidad mínima. Si el valor monetario de la cobertura que solicita es demasiado bajo, no podrá presentar otra apelación, lo que significa que la decisión tomada en el Nivel 2 es final. La notificación que Ud. consigue de la Organización de Revisión Independiente le dirá si el valor monetario de la cobertura que solicita es suficientemente alto para continuar con el proceso de apelaciones.

3er paso: Si el valor monetario de la cobertura que solicita reúne los requisitos, Ud. decide si desea llevar su apelación aún más lejos.


 
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Hay tres niveles adicionales en los procesos de apelación después del Nivel 2 (para un total de cinco niveles de apelación).

 
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Si su Apelación de Nivel 2 es rechazada y cumple con los requisitos para continuar con el proceso de apelaciones, deberá decidir si quiere pasar al Nivel 3 y presentar una tercera apelación. Si Ud. decide presentar una tercera apelación, los detalles de cómo hacer esto están en la notificación escrita que recibió después de su segunda apelación.

 
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La Apelación de Nivel 3 es tratada por un juez de derecho administrativo.