¿A quién llamo para que me ayude?
¿Cómo consigo un referido?
¿Qué es un referido?
¿Con quién o quiénes me comunico, si tengo una queja?
¿Qué tal si aún no quedo satisfecho con la resolución de la queja?
¿Tiene Leon Medical Centers Health Plan un programa de mejoramiento de calidad?
¿Qué debo hacer si me recetaron una medicina que no está cubierta?
¿Cuáles son las medicinas que no suelen estar cubiertas?
¿Tiene Leon Medical Centers Health Plan un programa de gestión de utilización?
¿Cómo puedo conseguir copias de mi historia clínica?
¿Cuáles son las reglas para cambiar de médico de atención primaria ("PCP" en inglés)?
¿Cómo Leon Medical Centers Health Plan ampara la confidencialidad de mi información protegida sobre la salud?
¿Cómo Leon Medical Centers Health Plan evalúa la tecnología nueva para incluirla como beneficio cubierto?
¿Cómo consigo información sobre los médicos que participan en la red de Leon Medical Centers Health Plan (Vg. credenciales profesionales, especialidad, dirección)?
¿Ofrece Leon Medical Centers Health Plan incentivos para las decisiones sobre la gestión de la utilización?
¿Por qué tener la Directriz Médica Anticipada?
¿A quién llamo para que me ayude?
Puede llamar al Departamento de Servicios a Miembros de Leon Medical Centers Health Plan (conocido por "LMCHP") al 305-559-5366 (Miami-Dade) o al 1-866-393-5366, de lunes a viernes de 8 de la mañana a 5 de la tarde.
Para aquéllos que tienen problemas de la audición (abreviatura en inglés "TTY"), llamen al 305-220-5752. Nuestro horario de más llamadas es de 11 de la mañana a 2 de la tarde, así que tal vez convenga evitarlo, si es posible.
¿Cómo pido un carné de identidad nuevo, cambio de médico de atención primaria (conocido en inglés por "PCP"), o pido el Directorio de Proveedores nuevo?
Se ruega que llame al Departamento de Servicios a Miembros al 305-559-5366 (Miami-Dade) o al 1-866-393-5366, de lunes a viernes, de 8 de la mañana a 5 de la tarde.
Los que tienen problemas de la audición (abreviatura en inglés "TTY") pueden llamar al 305-220-5752.
¿Cómo consigo un referido?
Tiene que coordinar todo su tratamiento por conducto de su médico de atención primaria. Le hará falta el referido del médico de atención primaria para visitar un especialista de Leon Medical Centers Health Plan. Sin embargo, puede tener acceso a las especialidades siguientes sin referido de su médico de atención primaria:
* Podología
* Quiropráctica
* Ginecología (una visita al año por mujer y el tratamiento complementario correspondiente)
* Dermatología
* Tratamientos contra el alcoholismo y abuso de sustancias (beneficios por medio de Psych/Care 1-800-221-5487, las 24 horas, los 7 días. Los usuarios de los sistemas TDD/TTY deben llamar a al 711 relay)
* Salud mental (beneficios por medio de Psych/Care 1-800-221-5487 las 24 horas, los 7 días. Los usuarios de los sistemas TDD/TTY deben llamar al 711 relay)
¿Qué es un referido?
El referido es la recomendación por escrito de su médico de atención primaria para que usted vea al especialista o reciba ciertos servicios de atención de la salud. Su médico de atención primaria tiene que dar el referido directamente mediante Leon Medical Centers Health Plan antes de su visita. Se ruega que hable con su médico sobre las pruebas y servicios que se incluyen en el referido.
Las pruebas y servicios que no se incluyen en el referido o que se realizan fuera del consultorio del especialista necesitan una autorización por separado.
¿Con quién o quiénes me comunico, si tengo una queja?
Si quiere hacer alguna consulta o queja acerca del servicio recibido, acerca de su cobertura o acerca de algún proveedor, puede llamar al Departamento de Servicios Miembros al 305-559-5366 (Miami-Dade) o al 1-866-393-5366, de lunes a viernes, de 8 de la mañana a 5 de la tarde.
Los que tienen problemas de la audición (abreviatura "TTY"), deben llamar al 305-220-5752.
¿Qué tal si aún no quedo satisfecho con la resolución de la queja?
Si no queda satisfecho con la resolución de su queja, puede presentar una queja formal por escrito dentro de un plazo de un año a partir de la fecha en que sucedió el incidente.
Las quejas por escrito tienen que enviarse por correo a la siguiente dirección:
Leon Medical Centers Health Plans, Inc.
Grievances and Appeals Department
11501 SW 40th Street
Miami, FL 33165
Si necesita ayuda en preparar sus quejas, puede llamar al Departamento de Servicios a Miembros al 305-559-5366 (Miami-Dade) o al 1-866-393-5366, de lunes a viernes, de 8 de la mañana a 5 de la tarde.
¿Tiene Leon Medical Centers Health Plan un programa de mejoramiento de calidad?
¡Sí! Para solicitar el resumen de los adelantos y logros del programa de mejoramiento de la calidad de Leon Medical Centers Health Plan, usted puede llamar a nuestro Departamento de Mejoramiento de la Calidad al 305-559-5366 (Miami-Dade) o al 1-866-393-5366, de lunes a viernes, de 8 de la mañana a 5 de la tarde.
Los que tienen problemas de la audición (abreviatura en inglés "TTY"), llamen al 305-220-5752.
¿Qué debo hacer si me recetaron una medicina que no está cubierta?
Leon Medical Centers Health Plansescoge cuidadosamente las medicinas cubiertas basándose en la seguridad, calidad y eficacia para que estén cubiertas, en la mayoría de las veces, las medicinas que tienen que tomar los afiliados. De vez en cuando, se receta una medicina que no está cubierta, pero Leon Medical Centers Health Plans tiene un procedimiento para abordar estas situaciones infrecuentes basado en la necesidad médica.
Leon Medical Centers Health Plans evalúa las solicitudes de cobertura de una medicina no cubierta basándose en la necesidad médica cada vez que se hace la solicitud por medio del Departamento de Servicios a Miembros. El afiliado o el médico que receta puede presentar la solicitud ya sea mediante una llamada telefónica o por escrito. Entonces, el Departamento de Servicios a Miembros coordina con el Departamento de Gestión de Utilización, que recopila la información clínica y el médico revisor toma la determinación. Como siempre, los afiliados pueden aprovechar el proceso de presentación de quejas, si no quedan satisfechos con la determinación.
En general, las categorías siguientes de medicinas están excluidas o tienen limitación:
* Los agentes supresores del apetito
* Las medicinas contra la disfunción eréctil
* Las medicinas contra la infecundidad
* Las medicinas consumidas para fines cosméticos
* Productos para dejar de fumar
* Ciertas inyecciones
¿Tiene Leon Medical Centers Health Plan un programa de gestión de utilización?
Sí, Leon Medical Centers Health Plans tiene un programa de gestión de utilización (conocido en inglés por "UM") para garantizar que las decisiones sobre la utilización que afectan la atención médica de los afiliados se tomen de una manera justa, imparcial y uniforme. Los componentes del programa de gestión de utilización son la pre-autorización, la revisión concurrente, la revisión retrospectiva y la gestión de casos. El programa de gestión de utilización tiene el propósito de poner a la disposición de los afiliados los servicios de atención de la salud de una forma médicamente adecuada, accesible y económica. Estos componentes del programa de gestión de utilización coordinan sus esfuerzos para (a) evaluar el servicio y la atención (b) y tomar decisiones relacionadas con la cobertura de beneficios.
A continuación aparecen resúmenes breves de cada componente del programa de gestión de utilización:
La pre-autorización es el proceso de revisión de los servicios de atención médica antes de aprobar los servicios mediante el proceso de referidos.
La revisión concurrente es el proceso de observación médica continua mientras el afiliado se encuentra ingresado en un centro o recibe el plan de tratamiento. Esta revisión garantiza que todos los días pasados en el centro son adecuados desde el punto de vista médico. Si necesitasen servicios después del alta, Leon Medical Centers Health Plans ayudaría a coordinar la atención en un ambiente alternativo.
La revisión retrospectiva es la revisión del tratamiento que se le ha dado al afiliado sin proporcionarle a Leon Medical Centers Health Plans el aviso adecuado ni los datos clínicos. Leon Medical Centers Health Plans revisa el tratamiento que se ha dado al solicitarle información al proveedor o centro. La revisión garantiza que los servicios prestados se hubieran aprobado como si fuera por medio del proceso de pre-autorización.
La gestión de casos es el proceso mediante el cual los casos médicos con complicaciones médicas graves se señalan y revisan para garantizar que el tratamiento adecuado se le da al paciente por conducto de un plan de tratamiento en que se actualiza el estado del padecimiento del afiliado. Se mantiene una comunicación allegada con el médico y el afiliado.
El personal de gestión médica de Leon Medical Centers Health Plans es accesible para los médicos y afiliados a fin de hablar de cuestiones de gestión de utilización, inclusive decisiones y preguntas sobre gestión de utilización acerca del programa y proceso.
El personal de gestión médica está disponible de 8:30 de la mañana a 5 de la tarde durante días laborables normales. Las llamadas recibidas después de este horario, en los fines de semana y durante los días feriados se envían automáticamente a un proveedor que las atiende fuera del horario normal y que tiene acceso al director médico de Leon Medical Centers Health Plans.
También se puede llamar al Departamento de Servicios a Miembros al 305-559-5366 (Miami-Dade) o al 1-866-393-5366, de 8 de la mañana a 5 de la tarde, de lunes a viernes. Los que tienen problemas de la audición (abreviatura en inglés "TTY"), llamen al 305-220-5752.
¿Cómo puedo conseguir copias de mi historia clínica?
Debe pedir copias de su historia clínica a su médico de atención primaria y a sus demás proveedores.
¿Cuáles son las reglas para cambiar de médico de atención primaria ("PCP" en inglés)?
Puede cambiar de médico de atención primaria una vez al mes, y el cambio se hará vigente el primero del mes siguiente a partir de la fecha de la solicitud de cambio.
¿Cómo Leon Medical Centers Health Plan ampara la confidencialidad de mi información protegida sobre la salud?
Leon Medical Centers Health Plans toma muchas medidas para garantizar que su información protegida sobre la salud permanezca confidencial. En nuestros avisos habituales sobre sus procedimientos de confidencialidad se contempla nuestro compromiso de preservar su privacidad; cómo Leon Medical Centers Health Plans emplea y divulga su información privada sobre la salud; los demás usos y divulgaciones que permiten o disponen las leyes;
sus derechos relativos a su información privada sobre la salud; cómo conseguir más información; y cómo presentar la queja. Leon Medical Centers Health Plans tiene que pedirle su autorización antes de divulgar su información privada sobre la salud para fines que no son los usuales. Leon Medical Centers Health Plans también permite que tenga acceso a su información privada sobre la salud cuando ello se solicita por escrito. A los empleados de Leon Medical Centers Health Plans se les educa y capacita para garantizar que se mantenga confidencial su información privada sobre la salud que se encuentra escrita, es verbal y se halla en formato electrónico. La información privada sobre la salud que se transmite electrónicamente se codifica, y los documentos que contienen su información privada sobre la salud se guardan en un lugar protegido a que tienen acceso sólo ciertas personas. Leon Medical Centers Health Plans no le divulga la información privada sobre la salud a su empleador para fines relacionados con el empleo sin su autorización, aunque puede divulgar la información privada sobre la salud para fines del plan administrativo.
Para conseguir el aviso de privacidad completo en que se resumen todos los procedimientos de confidencialidad de Leon Medical Centers Health Plans, llame al Departamento de Servicios a Miembros al 305-559-5366 (Miami-Dade) o al 1-866-393-5366 de lunes a viernes, de 8 de la mañana a 5 de la tarde.
Los que tienen problemas de la audición (abreviatura en inglés "TTY"), llamen al 305-220-5752.
¿Cómo Leon Medical Centers Health Plan evalúa la tecnología nueva para incluirla como beneficio cubierto?
Leon Medical Centers Health Plans examina la tecnología nueva para establecer su aplicación adecuada y segura. Leon Medical Centers Health Plans examina la literatura que generan grupos de reconocidos médicos y de investigación, organismos gubernamentales y the Hayes Technology Directory. Esta información se expone ante el comité de gestión de utilización de Leon Medical Centers Health Plans, integrado por médicos de atención primaria y especialistas a fin de establecer si las tecnologías nuevas deben contemplarse en los paquetes de beneficios.
Si desea hacer alguna pregunta sobre si Leon Medical Centers Health Plans cubre una tecnología nueva, llame al Departamento de Servicios a Miembros al 305-559-5366 (Miami-Dade) o al1-866-393-5366, de lunes a viernes, de 8 de la mañana a 5 de la tarde.
Los que tienen problemas de la audición (abreviatura en inglés "TTY"), llamen al 305-220-5752.
¿Cómo consigo información sobre los médicos que participan en la red de Leon Medical Centers Health Plan (V.g. credenciales profesionales, especialidad, dirección)?
Llame al Departamento de Servicios a Miembros al 305-559-5366 (Miami-Dade) o al 1-866-393-5366, de lunes a viernes, de 8 de la mañana a 5 de la tarde. Los que tienen problemas de la audición (abreviatura en inglés "TTY"), llamen al 305-220-5752. El Departamento de Servicios a Miembros puede suministrarle información importante sobre los proveedores de la red de Leon Medical Centers Health Plans.
¿Ofrece Leon Medical Centers Health Plan incentivos para las decisiones sobre la gestión de utilización?
Leon Medical Centers Health Plans no emplea incentivos que fomentan barreras al tratamiento y/o el servicio o que recompensan restricciones inadecuadas sobre los tratamientos. En cambio, Leon Medical Centers Health Plans fomenta la utilización adecuada y desalienta la subutilización.
Leon Medical Centers Health Plans afirma que la toma de decisiones sobre la gestión de utilización se basa únicamente en el tratamiento y servicios adecuados y en la existencia de la cobertura. Leon Medical Centers Health Plans no recompensa a los médicos ni a las demás personas que realizan exámenes de la utilización por negar la cobertura del servicio o tratamiento. No se ofrecen incentivos para fomentar decisiones que podrían conducir a la subutilización.
¿Por qué tener la Directriz Médica Anticipada?
Puede planificar para el futuro redactando la Directriz Médica Anticipada, que también se conoce por el nombre de Directriz Anticipada. Esta afirmación resume el tratamiento médico que usted desearía o el nombre de la persona que usted quiere que tome, en su nombre, las decisiones sobre la atención de la salud si ya usted no puede manifestar sus deseos. Puede conseguir más información comunicándose con el consultorio de su médico de atención primaria o llamando al Departamento de Servicios a Miembros de Leon Medical Centers Health Plans al 305-559-5366 (Miami-Dade) o al 1-866-393-5366, de lunes a viernes, de 8 de la mañana a 5 de la tarde. Los que tienen problemas de la audición (abreviatura en inglés "TTY"), llamen al 305-220-5752.
