Solicitar una Apelación
Cuidado Medico (Parte C)
Medicinas / Receta (Parte D)
Request an Appeal

¿Cómo solicitar una apelación?
Esta sección explica qué puede hacer si no está de acuerdo con nuestra determinación de cobertura. Si no está satisfecho con la determinación de cobertura, puede solicitar una apelación. El primer nivel de apelación se denomina redeterminación. Existen otros cuatro niveles de apelación que un afiliado puede solicitar.

¿Qué tipo de decisiones se pueden apelar?
Usted puede apelar nuestra decisión de no cubrir un medicamento, una vacuna o un beneficio Parte D. También puede apelar a nuestra decisión de no reembolsarle un medicamento Parte D por el que usted haya pagado. Usted también puede apelar si le parece que hemos debido reembolsarle más de lo que recibió o si se le pide que pague un monto compartido diferente al que usted le parece que le exigen que pague por una prescripción. Por último, si le negamos su solicitud de excepción descrita en el Paso 6 de este folleto, usted puede apelar. Una determinación de cobertura, que incluyen aquellas descritas anteriormente, pueden apelarse si usted no está de acuerdo con nuestra decisión.

¿Cómo funciona el proceso de apelación?
Existen cinco niveles en el proceso de apelación. Las siguientes son algunas cosas que mantener en mente al leer la descripción de estos pasos del proceso de apelación:

 
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Pasar de un paso a otro.

En cada paso, su solicitud por beneficios o pagos de medicamentos de prescripción Parte D es considerada y una decisión tomada. La decisión puede estar en parte o completamente a su favor (dándole parte o todo lo que usted pidió), o puede ser que sea completamente negada (rechazada). Si usted no está satisfecho con la decisión, podrían existir otros pasos que pudiera tomar para recibir mayor evaluación de su reclamo. Que pueda dar el próximo paso depende del valor del cuidado médico involucrado o de otros factores.

 
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¿Quién toma la decisión en cada paso?

Usted hace su solicitud por cobertura o pago medicamentos de prescripción Parte D directamente a nosotros. Nosotros evaluamos la solicitud y tomamos una determinación de cobertura. Si nuestra determinación de cobertura es negar su solicitud, (en su totalidad o en parte) usted puede proseguir al primer nivel de apelación solicitándonos que evaluemos nuestra determinación de cobertura. Si usted sigue estando en desacuerdo con el resultado, puede solicitar una evaluación superior. Si usted solicita una evaluación superior, su apelación va fuera de Leon Cares, donde personas que no tienen ninguna conexión con nosotros evalúan y toman una decisión. Después del primer nivel de apelación, todos los niveles subsecuentes de apelación será decidido por alguien que tiene relación con el programa de Medicare o el sistema federal de tribunales. Esto asegura una decisión justa e imparcial.